Die Behandlung (bzw. Nichtbehandlung) von Pneumonien im Agnes Karll Krankenhaus Laatzen diese Behandlung war lt. dem Gutachten von Prof. Dr. K. von der (mit dem Agnes Karll Krankenhaus wirtschaftlich und freundschaftlich verbundenen) Medizinischen Hochschule völlig korrekt........

Vorab erstmal etwas Grundsätzliches: Es gibt Gram-negative (z. B. Pseudomonas aeroginosa) und Gram-positive Bakterien (z. B. Staphylococcus aureus). Es gibt einige Antibiotika die bei beiden Gruppen wirken – aber bei den multiresistenten Krankenhauskeimen ist das äußerst selten der Fall. Deshalb muss man meistens zwei verschiedene Antibiotika geben.

Die Antibiotika werden in verschiedene Gruppen eingeteilt – eine davon sind die Cephalosporine. Diese wiederum werden in verschiedene Generationen eingeteilt – daran kann man erkennen, wie lange es sie schon gibt. Ein Antibiotikum der 3. Generation der Cephalosporine ist Ceftriaxon (Rochepin®).  Ceftriaxon und Cefotaxim haben ein breites Wirkungsspektrum mit ausgeprägter Aktivität gegenüber Gram-negativen Bakterien. Die Aktivität der Cephalosporine der Gruppe 3a gegenüber Staphylokokken ist dagegen wesentlich geringer als die der Cephalosporine der 1. oder 2. Generation. Für die Behandlung von Staphylokokkeninfektionen sind diese Substanzen daher nicht geeignet. MRSA sind gegen Cephalosporine resistent.

Wenn also bei einem Patienten im Krankenhaus Staph. a. gefunden werden, sollte tunlichst ein „Antibiogramm“ erstellt werden, um herauszufinden welches Antibiotikum das richtige ist.

Wenn bestimmt werden soll, ob Keime vorhanden sind, geht man in den Laboren folgendermaßen vor: zuerst wird bestimmt, um welchen Keim es sich handelt und dann wird mit den Antibiotika, von denen man weiß, dass sie gegen diesen Keim helfen könnten, die Untersuchungen gemacht und dann eine Liste erstellt, in der man sehen kann, ob dieser Keim gegen dieses Antibiotikum R = resistent oder S = sensibel ist oder I /M = nur ein bisschen oder nur manchmal  kaputtgeht.

Das ist sehr wichtig, weil sich die Keime bei der Gabe eines falschen Antibiotikums extrem vermehren können, weil sie sozusagen mehr Platz haben, wenn andere Bakterien, die nicht resistent sind (auch die nützlichen, die wir dringend zum Leben benötigen   –   z. B. Darmflora), ausgerottet werden.

Da in den Laboren das Vorgesagte bekannt ist, würde kein Labor auf den Gedanken kommen z. B. Ceftriaxon zu testen, wenn man Staph.a. gefunden hat, weil ja bekannt ist, dass das gegen Staph. a. nicht hilft. Wenn Cephalosporine getestet werden, dann ausschließlich die der 1. oder 2. Generation.  Das ist sogar in dem Labor des Klinikums der Region Hannover, das sich im Nordstadtkrankenhaus befindet und die Untersuchungen für alle angeschlossenen Krankenhäuser (z.B. Agnes Karll Krankenhaus Laatzen oder Hagenhof Langenhagen.) macht, bekannt.

Die MRSA meines Vaters waren allerdings zu jedem Zeitpunkt gegen sämtliche Cephalosporine resistent. (Siehe oben: PDF Keime und Cephalosporide).

Wie froh sollten die behandelnden Ärzte sein, wenn sie einen neuen Patienten bekommen und sofort gesagt wird, dass der MRSA hat und eine Liste mit den vorherigen Resistenzen und einen aktuellen Laborbericht mit den aktuellen Resistenzen (die sich aber von den vorhergehenden nicht unterschieden) vorgelegt wird. (siehe unten)

Dann könnte man doch gleich mit der richtigen Behandlung beginnen.

Könnte man – aber wenn man – wie z. B. Chefarzt Norrenbrock – sich (Originalzitat in einer anderen Sache) „nicht in seine Behandlung reinreden lässt“, nimmt man eben erstmal vier Tage lang irgendein Breitbandantibiotikum (das mach Dr. House im Fernsehen ja schließlich auch immer so ….)

In diesem Fall war es Ceftriaxon – eins der Cephalosporin der 3. Generation – die  wie ja Experten (und interessierte Laien, die in der Lage sind, etwas bei Goggle einzugeben) bekannt ist - nicht gegen Staph a. und damit auch nicht gegen MRSA helfen. Dieses Medikament habe ich bereits bei meiner Mutter kennen gelernt und auch mein Vater hatte es vorher bereits bekommen. Das ist wohl ein Medikament aus der Abteilung: das machen wir immer so (oder aus der Abteilung: der Hersteller verteilt so schöne Werbegeschenke oder zahlt viel Geld für “Anwendungsbeobachtungen”).

Man entnahm am 25.07. auch eine Sputumprobe, diverse Abstriche und eine Blutprobe, die man zum Nordstadtkrankenhaus schickte und die am 25.07. dort eintraf. Folgende mikrobiologische Berichte vom AKK (angegeben jeweils nur der erste Bericht - die Berichte, die per Fax gekommen sind kamen später noch einmal per Post) sind in der Krankenakte vorhanden:

Trachealsekret 26.07. Mitteilung zwei verschiedene Staphylokokken (als Fax nicht gefunden) - 27.07. 10:21 Fax: zwei verschiedene MRSA mit Antibiogramm

Abstrich Rachen: 27.07. 08:44 FAX Staphylococcus aureus mit Antibiogramm

Diverse Abstriche: 27.07. ohne Antibiogramm (wie bei Abstrich Rachen)

Blut: 26.07. 11:46 FAX  grampositive Haufenkokken - 27.07. 10:21 Fax: Staphylococcus - 28.07. 9:33 FAX Staphylococcus erpidermidis mit Antibiogramm

Stuhlprobe: 05.08. - keine pathologischen Keime - kein Clostridium difficile

Also wusste man bereits am 26.07. um 11:46 das im Blut keine Gram-negativen Keime waren - und dass im Trachealsekret Staphylococcus gefunden wurden - also auch Gram-positiv

Spätestens jetzt hätte man bemerken müssen, dass Ceftriaxon das falsche Antibiotikum ist, weil es vorwiegend gegen Gram-negative Keime wirkt und man hätte sich Gedanken über ein anderes Antibiotikum machen müssen. Vielleicht eins von meiner Liste.

Am 27.07. um 08:44 war bereits das Antibiogramm vom Rachenabstrich da - am 27.07 um 10:21 war das Antibiogramm vom Trachealsekret da und am 28.07. um 9:33 auch das von der Blutuntersuchung. Sämtliche Keime waren gegen sämtliche Cephalosporide resistent und sämtliche Keime waren sensibel gegen die in der Leitlinie für die Behandlung beim Verdacht auf multiresistente Staphylococcus empfohlenen Antibiotika. Und das war auch in sämtlichen dem Krankenhaus vorliegen älteren Berichten so.

Leitlinien: Bei der gezielten Therapie der HAP soll die Substanzauswahl nach den folgenden Kriterien erfolgen: MRSA-Stämme: Geprüfte Antiinfektiva in der Monotherapie sind Vancomycin, Teicoplanin und Linezolid. Bei schwerer Erkrankung stellt die Kombination von Vancomycin mit Rifampicin eine weitere Option dar.Pneumonien durch multiresistente Bakterien wie MRSA oder P. aeruginosa gehen häufiger als bei anderen Erregern mit einem Therapieversagen einher vor allem bei inadäquater Therapie oder verzögertem Therapiebeginn. Für MRSA konnte jedoch gezeigt werden, dass bei angemessener Therapie die Letalität im Vergleich zu MSSA nicht erhöht ist.

Man hätte also bei Leitliniengerechter Behandlung bereits am 26.07. mit der richtigen Antibiotikabehandlung beginnen können - stattdessen gab man noch zwei Tage das schädliche Antibiotikum.

Erst am 28.07.  setzte man das schädliche Antibiotikum ab und begann die Behandlung mit dem richtigen und gab vorsichtshalber noch ein weiteres dazu. Das ist auch so üblich – allerdings richtet man sich bei der Auswahl dieses zweiten Antibiotikums normalerweise nach der stationsinternen Keimlage. Man weiß ja genau, welche Keime auf der Station vorkommen und kennt deren Resistenzen – das muss man auch dokumentieren – aber diese Aufzeichnungen sind streng geheim – vermutlich so geheim, dass da auch die Ärzte nicht reingucken dürfen.

Am 29.07.11 machte man noch eine Röntgenaufnahme, da sah es schon wesentlich dramatischer aus, als am 25.07.11 – bevor das falsche Antibiotikum gegeben wurde:

Hier eine Graphik der Entwicklung des CRP meines Vaters – CRP ist einer der laborchemischen Entzündungsparameter und m. E. das aussagekräftigste, weil die anderen (Leukozyten, Thrombozyten und Temperatur) durch Medikamente beeinflusst werden können. Z. B. durch Novalgin – dass mein Vater im AKK oft und gerne bekommen hat – es senkt das Fieber und kann eine Agranulozytose auslösen, die die Leukozytenzahl senkt.

Bei der Einlieferung war das CRP bei 34 und ein paar Stunden später 67– ein Wert, bei dem das AKK der Ansicht war, dass sofort und ohne Sinn und Verstand notfallmäßig Ceftriaxon gegeben werden musste.

Anstatt das Antibiotikum richtig zu stellen schaute man in aller Seelenruhe zu, wie das CRP trotz des gegeben Antibiotikums am 26.+27.07. schwindelnde Höhen von über 260 erreichte.

 Im Verlauf der richtigen Behandlung ging das CRP wieder runter – am 06.08. war es bei 35 – also in dem Bereich (34), mit dem er eingeliefert worden war.

Obwohl er noch zwei weitere Tage die schweren Antibiotika bekam, begann das CRP nun wieder zu steigen – am 10.08. war es wieder auf 67 – wie beim Beginn der überstürzten Behandlung mit Ceftriaxon - und am Tag der Entlassung war es bereits wieder auf 72 angestiegen. Aber nun sah man keine Notwendigkeit mehr, etwas zu unternehmen und entließ meinen Vater am 11.08.11 zum  Sterben nach Hause.

Ich meine, dass entfiebern und rückläufige laborchemische Entzündungsparameter anders aussehen - alles wies auf eine neue Infektion hin.

Weitere Röntgenaufnahmen der Lunge wurden nicht gemacht.

Auch dar Sputum und das Blut wurde ausschließlich einmal am 25.07. untersucht.

Meine Gespräche mit Herrn Norrenbrock, in denen ich darum bat, meinem Vater ACC geben zu dürfen, weil ihm das zuhause so gut geholfen hat, wenn sein Sputum anfing wieder gelb zu werden, oder als ich ihn anflehte, das Sputum noch mal zu untersuchen, weil mein Vater wieder beatmet werden musste und man mir sagte, dass man ihn nicht absaugen kann, weil dass Sputum zu zäh ist, kann ich leider nicht beweisen.

Genauso wenig wie das, was Herr Norrenbrock zu meinen Bitten gesagt hat: „Es hat keinen Zweck das noch mal zu untersuchen – uns gehen die Antibiotika aus“ und zu ACC: „Das geben wir hier nicht.“

Er wusste also ganz genau, dass auf der Station Pseudomonas aeruginosa vorhanden waren, gegen die nur noch ein Mittel geholfen hätte. Das ergab jedenfalls die Untersuchung einer Sputumprobe, die ich am Tag der Entlassung meines Vaters zuhause entnommen hatte – das Ergebnis bekam ich leider erst, als mein Vater schon tot war

Das einzige, was noch geholfen hätte, war Tobramycin – aber das ist sehr, sehr teuer.